Otkesin tutkinta Laakson räjähdysonnettomuudesta valmis – taustalla turvallisuusprosesseista poikkeaminen
Laakson yhteissairaala -hankkeen (LYS) työmaalla elokuussa 2024 tapahtuneesta räjähdysonnettomuudesta tehty Otkesin tutkinnan raportti on tänään julkaistu. Poliisi on tehnyt myös oman tutkintansa. SRV ja LYS-allianssin nykyiset osapuolet eivät ole olleet poliisitutkinnan kohteena. Otkesin ja LYS-allianssin näkemyksen mukaan onnettomuus johtui räjähtämättömien panoksien jäämisestä kallioon, mitä ei kerrottu työmaan ohjeiden mukaisesti eteenpäin. Räjähdysonnettomuuden myötä hankkeen louhintatöihin liittyviä turvallisuustoimia on tarkennettu entisestään.
LYS-allianssi on tutkintaprosessin aikana toiminut yhteistyössä viranomaisten kanssa. Tutkinnan aikana allianssi on tehnyt oman tutkinnan sekä teettänyt ulkopuolisilla asiantuntijoilla selvityksen onnettomuudesta.
Poliisitutkinnassa selvisi, että onnettomuudessa oli kyse räjähtämättömästä panoksesta, joka oli jäänyt kallioon aikaisemman panostustyön yhteydessä. Aluehallintaviraston (AVI) tarkastuskertomuksen mukaan onnettomuus olisi ollut vältettävissä varmistumalla, että kentän kaikki panokset ovat räjähtäneet ja poistamalla räjähdyspaikalta räjähtämättömät panokset. Sovituista ilmoitusmenettelyistä huolimatta allianssin vastuuhenkilöt eivät saaneet ilmoitusta väärään paikkaan päätyneistä tai räjähtämättä jääneistä räjähteistä, joten tieto vaaratilanteesta jäi rajatun henkilöryhmän tietoon.
”Louhintatöissä voi syntyä erilaisia vaara- ja läheltä piti -tilanteita, mikäli turvallisuutta ei ole ennakoitu riittävällä tasolla ja riittäviä toimenpiteitä tehty turvallisuuden varmistamiseksi. Olennaista on, että vaaratilanteisiin reagoidaan välittömästi, niistä ilmoitetaan hankkeen käytäntöjen mukaisella tavalla sekä niistä opitaan”, kertoo Laakson yhteissairaalan ohjelmajohtaja Ossi Inkilä.
Työmaalla tarkennettu räjäytystyön päättämiseen liittyvää turvallisuustoimien valvontaa ja riskien ennakointia
LYS:in työmaalla on tehty läpi hankkeen laaja-alaista ja suunnitelmallista turvallisuustyötä. Myös louhintaan oli tarkat turvallisuusprosessit. Hankkeella on ollut tarjolla koulutusta ja tukea turvallisuudessa onnistumiseen, jotta toimijat ymmärtävät vastuunsa ja velvollisuutensa osana hanketta. Työmaan turvallisuus oli hyvällä tasolla räjähdysonnettomuuden aikaan elokuussa 2024. Kattavista turvallisuusprosesseista ja sovituista menettelytavoista huolimatta maanpäällisissä louhinnoissa aiheutui räjähdysonnettomuus.
Tapahtuman johdosta LYS:in työmaalla on kehitetty turvallisuuskäytäntöjä ja -ohjeita onnettomuustutkinnasta tehtyjen havaintojen ja kehitysehdotusten mukaisesti. Erityisesti on tarkennettu räjäytystyön päättämiseen liittyvää turvallisuustoimien valvontaa ja riskien ennakointia.
Prosesseihin on otettu uutena käytäntönä lisävarmistus räjähtämättömien panosten osalta. Tähän käytetään muun muassa räjähdekoiria, jotka käyvät tarkastamassa louhittuja alueita mahdollisten räjähtämättömien panosten varalta.
Yhtenä toimenpiteenä hankkeessa päätettiin vaihtaa maanpäällisten louhintojen urakoitsija. Elokuun 2024 jälkeen louhintatöissä ei ole tapahtunut yhtään vaaratilannetta.
Aktiivista havainnointia ja avointa ilmapiiriä
Osana turvallisuuskulttuuria poikkeamista ja havainnoista ilmoittaminen on aktiivisesti kannustettua ja palkittua. Havainnon voi tehdä nimettömänä ja usealla eri kielellä.
Kaikkien poikkeamien raportointiin ja käsittelyyn on kiinnitetty erityistä huomiota ja työmaalla kannustetaan raportoimaan kaikki pienimmätkin poikkeamat. Työmaalla on erittäin korkeat vaatimukset työturvallisuuden osalta ja kaikkiin vaaratilanteisiin on suhtauduttu samalla vakavuudella.
”Laakson yhteissairaala -hanke on erittäin laaja ja mittava. Hankkeen ja johdon tavoitteena on pitää ilmapiiri hyvin avoimena, mutta on mahdollista, että pidemmällä organisaatiossa avoimuuden kulttuuri on voinut olla haastavampi. Siitä huolimatta jokaisen työntekijän tärkein asia LYS-työmaalla on turvallisuudesta huolehtiminen. Sen olisi tässäkin tilanteessa pitänyt johtaa siihen, että riskistä olisi kerrottu eteenpäin työnjohdolle, kuten voimassa ollut ilmoitusmenettely olisi edellyttänyt”, Inkilä toteaa.
”Hankkeella tutkitaan kaikki vaaratilanneilmoitukset ja tutkinnat on suoritettu avoimesti ja rakentavassa ilmapiirissä”, Inkilä jatkaa.
Allianssimallilla on mahdollista hallita mittavaa hanketta
Otkesin raportissa viitataan siihen, että allianssisopimusmalli vaativissa ja mittavissa sairaalahankkeissa sisältää riskejä. Näkemyksemme mukaan allianssisopimusmalli ei vaikuttanut onnettomuuden syntymiseen, vaan kyse oli tavanomaisesta toimitusketjun tiedonkulusta ja sovitun ilmoitusvelvollisuuskäytännön noudattamatta jättämisestä, mikä olisi ollut samanlaista urakkamuodosta tai työmaasta riippumatta.
Allianssissa on tärkeää, että toimintatapoja kehittävät kaikki hankkeessa mukana olevat yhdessä korjaten myös omaa toimintaansa varsinkin, jos puutteista on toistuvasti huomautettu. Tärkeä tekijä integroitumisen rakentamisessa on, että jokainen allianssissa mukana oleva taho vastaa omasta tekemisestään ja huolehtii vastuualueeseensa kuuluvista asioista allianssin peruskirjan mukaisesti. Allianssisopimuksessa vastuut on jaettu selkeästi ja ammattimaisella toimijalla on vastuu oman työsuorituksesta johtamisesta.
Lisätietoja
Ossi Inkilä, Laakson yhteissairaalan ohjelmajohtaja, puh. 040 708 2253, [email protected]
Heli Pulkkinen, viestinnän asiantuntija, SRV, 050 411 0787, [email protected]
Anna Tainio, viestintäpäällikkö, Kiinteistöosakeyhtiö Laakson yhteissairaala, 040 841 3600, [email protected]
LYS-hanke ja työmaan turvallisuus lukuina
LYS-hankkeessa uudistamme koko Laakson sairaala-alueen ja teemme uudisrakennuksen myös Ohkolan alueelle Mäntsälään:
- Rakennamme kolme uudisrakennusta ja korjaamme kaksi vanhaa sairaalarakennusta
- Laakson päärakennus on pinta-alaltaan viiden keskustakirjasto Oodin kokoinen
- Sairaalarakennuksiin tulee yli 900 sairaansijaa
- Maanalaisiin tiloihin tulee 550 parkkipaikkaa, asiakas- ja ambulanssisaatto, hissiyhteydet kaikille sairaalaosastoille uusissa rakennuksissa, huoltopiha ja muut logistiikkatilat.
- Parhaillaan työmaalla työskentelee 1300 henkilöä.
- Turvallisuushavaintoja on hankkeen aikana tehty lähes 19 000 kappaletta.
- Kaikkien raportoitavien tapaturmien taajuus (TRIF) koko hankkeen ajalta on 16,55. Vuonna 2025 TRIF on tähän mennessä ollut 12,48.
- Hankkeessa on tähän mennessä tehty töitä yli 2, 357 000 tuntia, mikä vastaa Redin kauppakeskuksen rakentamista kokonaisuudessaan.